paralysie faciale

paralysie faciale

Définition, traitements chirurgicaux, traitements tardifs de la paralysie faciale au stade des séquelles


Préambule sur le traitement de la paralysie faciale

  • La paralysie faciale est un vaste domaine, qui combine de nombreux procédés techniques pour chaque zone du visage.

  • Les raffinements techniques permettent aujourd’hui d’améliorer la qualité des résultats. Même si les résultats ne sont pas parfaits, ils apportent une vraie amélioration de la qualité de vie.

  • Parmi toutes ces techniques notre objectif est de restaurer chaque fois que possible la mimique, et pas seulement de symétriser le visage au repos.

  • Cependant, les choix techniques s’adaptent aux possibilités propres à chaque patient, à l’importance de la paralysie faciale, et à l’état général du patient.

  • Enfin, nous insistons sur l’importance des soins post-opératoires et de la kinésithérapie pour l’obtention d’un résultat final satisfaisant.

 

Définition de la paralysie faciale

La paralysie faciale concerne le plus souvent une moitié verticale du visage (hémi-face).

La cause est l’atteinte du nerf facial, qui entraîne ainsi la paralysie des muscles qu’il innerve, ce qui a pour conséquence ultime une paralysie de l’hémi-face plus ou moins complète.

On distingue plusieurs types de paralysie faciale (paralysie faciale centrale et paralysie faciale périphérique) selon le siège de l'atteinte du nerf facial.
La différence essentielle entre une paralysie faciale périphérique et une paralysie faciale centrale est la suivante :

  • la paralysie faciale périphérique concerne l'ensemble des muscles de l’hémi-face. Il s'agit d'une paralysie faciale totale.

  • la paralysie faciale centrale ne concerne le plus souvent, que la partie inférieure muscles de l’hémi-face.

 

Objectifs de la chirurgie de la paralysie faciale

Les buts de la chirurgie de la paralysie faciale sont de :

  • restaurer une symétrie du visage au repos

  • mais aussi restaurer une symétrie du visage lors de la mimique spontanée émotionnelle.

  • protéger la cornée en cas de perte de la fermeture de la paupière supérieure.

Quelle est la conduite à tenir devant une paralysie faciale ?

En urgence

Il faut devant une paralysie faciale, déterminer sa cause. Un avis spécialisé en neurologie est indispensable.

La première étape du traitement va être de traiter la cause de la paralysie faciale. Ce traitement devra permettre la récupération de la mobilité du visage. Si ce n’est pas le cas, il est indispensable de consulter un chirurgien plasticien pour traiter la paralysie faciale.

En cas de paralysie des paupières, il est indispensable de protéger la cornée. La perte de sensibilité de la cornée ou sa mauvaise protection par des collyres protecteurs, rend impératif de la protéger par tarsorraphie (suture des paupières partiellement entre-elles, pour réduire la fente palpébrale).

 

En cas, de persistance d’une paralysie faciale, malgré le traitement de sa cause

La paralysie est alors considéré comme définitive, sans aucune chance de récupération spontanée.

Seule la chirurgie plastique réparatrice de la paralysie faciale pourra apporter une solution thérapeutique.

Le choix du procédé chirurgical dépend du moment où le patient nous consulte :

  • S'il nous consulte précocement dans les 2 ans après l’apparition de la paralysie faciale, il est possible d’envisager une chirurgie nerveuse pour réinnerver le nerf facial.

  • Si la chirurgie nerveuse a échoué ou si le patient nous consulte trop tardivement, et que les muscles ne répondent plus aux stimulations électriques (électromyogramme), seule la chirurgie palliative de la paralysie faciale est réalisable.

Causes de la paralysie faciale

La paralysie faciale présente de nombreuses causes, qu’il s’agit de rechercher systématiquement avant d’effectuer un traitement chirurgical.

Paralysie faciale centrale :

  • Les causes sont essentiellement des lésions vasculaires cérébrales.

  • La paralysie faciale centrale se traduit cliniquement entraine une paralysie de la moitié inférieure de la face : joue, bouche.

  • Elle concerne la moitié du visage opposée à celle où siège la lésion nerveuse.

  • Elle est le plus souvent associée à une hémiplégie, c'est-à-dire une paralysie de la moitié du corps.

  • La paralysie faciale centrale se caractérise par une dissociation automatique : elle se voit  essentiellement quand on demande au patient d'effectuer un mouvement (motricité volontaire). Lors des mouvements automatiques et lors des réflexes, il n'y a pas de perturbation.

 

Paralysie faciale périphérique

  • La cause la plus fréquente est la paralysie faciale « a frigore » dont la cause reste inconnue, et qui dans 80% des cas régresse complètement en quelques jours, à moins de deux mois.

  • Les autres causes sont infectieuse (zona  ou syndrome de Ramsay-Hunt, syphilis, tuberculose, herpès, maladie de Lyme, HIV….), l'otite moyenne aiguë, la sarcoïdose,  la polyradiculonévrite, la fracture du rocher, une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux, une sclérose en plaque, traumatisme avec section du nerf facial.

  • La paralysie faciale périphérique concerne la moitié du visagehomolatéral (du même côté) à la lésion nerveuse.

  • Elle concerne la totalité de l’hémiface : front, sourcil, paupières, joue, bouche.

  • Certaines paralysies faciales périphériques concernent tout le visage (paralysie faciale périphérique bilatérale ou  diplégie faciale). Les causes classiques sont le Syndrome de Guillain Barré et le Syndrome de Moebius.

Description de la paralysie faciale totale de l’hémi-face

La paralysie faciale totale de l’hémi-face correspond à la paralysie faciale périphérique (PFP).

En cas de paralysie faciale centrale (PFC), seule la moitié inférieure du visage est paralysée.

 

Zone paralysée

Aspect au repos

 

Aspect en mouvement (mimique)

Moitié supérieure

PFP

FRONT

Effacement des rides du front

Pas de plissement du front

SOURCIL

Chute du sourcil

Pas de froncement du sourcil

PAUPIERE SUPERIEURE

Fente palpébrale trop  ouverte par rapport au côté sain.

Impossibilité de fermer la paupière supérieure = risque de lésion de la cornée important (kératite).En revanche, la paupière supérieure peut s’élever.

PAUPIERE INFERIEURE

Abaissement de la paupière inférieure en cupule.
Au maximum, la paupière est éversée (ectropion) avec larmoiement gênant

La paupière inférieure ne remonte pas lors de la tentative de plissement des paupières

Moitié inférieure

PFP ou PFC

 

Nez

Affaissement de l’aile du nez

Gêne respiratoire par fermeture de la narine lors de la respiration

JOUE

Effacement du sillon nasogénien entre la lèvre et le nez.

La joue est plus creusée

Impossibilité de gonfler les joues.

Morsure de la joue lors de la mastication

LEVRES

Affaissement de la lèvre, avec chute de la commissure des lèvres

Les lèvres sont amincies et déviés vers le côté sain.

Manque de force de l’occlusion des lèvres.

Blocage des aliments entre les gencives et la joue.

Difficulté d’élocution

Retentissement esthétique de la paralysie faciale

Retentissement esthétique sur le côté sain au repos

Du côté sain, il se produit une hyperactivité compensatrice des muscles de la mimique.
La conséquence, est l’apparition progressive de déformations de l’hémiface saine, qui augmente l’aspect inesthétique : l’aspect du visage devient grimaçant.

Au niveau de la moitié supérieure du visage :

Au repos du côté sain, l’hémi-front se plisse et le sourcil sain remonte. Cela n'apparait qu'en cas de paralysie faciale périphérique.

Au niveau de la moitié inférieure du visage

L’aile du nez du côté sain remonte.
La commissure des lèvres est ascensionnée avec une attraction de l’ensemble des lèvres vers le côté sain.
Le menton dévie vers le côté sain.

 

Retentissement fonctionnel de la paralysie faciale périphérique

Au niveau de la moitié supérieure du visage : Lésions de la cornée

Ce risque n'apparait qu'en cas de paralysie faciale périphérique.
Elles sont essentiellement dues à la perte d’occlusion de la paupière supérieure.
C’est le premier risque de la paralysie faciale périphérique
Elles peuvent entrainer des infections de la cornée voire des ulcères de cornée, avec à l’extrême une diminution majeure de la vision de l’œil concerné.
Il est donc impératif de protéger une  cornée menacée, devant une paralysie faciale périphérique, par tarsorraphie.

Au niveau de la moitié inférieure du visage

Gêne à l’élocution par chute des lèvres et relâchement de la joue du côté paralysé.
Gêne respiratoire par fermeture de la narine à l’inspiration (collapsus narinaire).

 

Traitement chirurgical PRECOCE de la paralysie faciale : la chirurgie nerveuse

Principe de la chirurgie nerveuse

Le but de la chirurgie nerveuse est de réinnerver directement le nerf facial.

Ces interventions ne sont réalisables qu’à plusieurs conditions :

  • La paralysie faciale permanente doit être définitive et n’avoir aucune chance de récupération spontanée

  • Paralysie faciale de moins de 2 ans

  • Contraction des muscles peauciers persistant à la stimulation électrique (électromyogramme)

Les résultats sont d’autant meilleurs que l’intervention est réalisée précocement après l’installation de la paralysie faciale.

 

Les différentes techniques de chirurgie nerveuse :

1er procédé : Réparation du nerf facial par suture ou par greffe de nerf

  • Ce traitement consiste à recréer l’intégrité du nerf facial dans les suites d’une plaie ou d’une section chirurgicale du nerf facial.
  • La récupération du nerf facial est plus lente en cas de greffe nerveuse.
  • Classiquement, on considère que la récupération est de 1 mm par jour.

2ème procédé : Neurotisations

Ces interventions consistent à connecter le nerf facial à un nerf sain pour le réinnerver.

Les nerfs le plus souvent utilisés sont :

3ème procédé : Le nerf grand hypoglosse

  • Ce nerf assure la mobilité de la moitié de la langue.
  • Ce nerf est donc interrompu, et sa partie distale du côté de la langue, est suturée (anastomosée) sur la partie distale du nerf facial qui assure l’innervation des muscles de la mimique faciale.
  • Cette intervention est ainsi appelée « anastomose hypoglosso-faciale »
  • Les résultats de cette intervention sont satisfaisants : restauration d’une symétrie de repos en 4-6 mois, récupération de la mimique entre 12 et 18 mois.
  • Le patient est prévenu des conséquences de l’interruption du nerf hypoglosse : paralysie et amyotrophie de l’hémi langue du côté du nerf prélevé.

4ème procédé : Le nerf facial du côté sain :

  • Une greffe nerveuse est donc suturée « en pont » entre le nerf facial du côté sain, et le nerf facial du côté paralysé.
  • Cette technique donne des résultats faibles et plutôt décevants.

5ème procédé : Autres nerfs (nerf trijumeau, nerf spinal) : ces techniques sont aujourd’hui abandonnées.

 

Traitement chirurgical palliatif des SEQUELLES de la paralysie faciale définitive

Principe

Le traitement palliatif de la paralysie faciale, est réalisé à plusieurs conditions :

  • La paralysie faciale permanente doit être définitive et n’avoir aucune chance de récupération spontanée.
  • Paralysie faciale de plus de 2 ans
  • Aucune contraction des muscles peauciers persistant à la stimulation électrique (électromyogramme), ce qui traduit l’impossibilité définitive des muscles de récupérer leur fonction
  • Echec de la chirurgie de réinnervation du nerf facial.

Ce traitement repose sur l’association de nombreuses techniques chirurgicales, qui traitent à la fois le visage paralysé zone par zone, et  les déformations inesthétiques du côté sain d’apparition tardive.

La stratégie de traitement dépend du chirurgien, et des séquelles du patient.

Chez le sujet jeune, en bon état général, il est possible d’envisager un traitement complet en un temps.

 

1ere séquelle : REMONTER LE SOURCIL

Plusieurs techniques sont à notre disposition :

  • La résection de peau au-dessus du sourcil, par une cicatrice dissimulée dans le sourcil, permet de remonter le sourcil. Essentiellement chez le sujet âgé ou présentant un excès de peau au-dessus du sourcil.
  • Lifting temporal du côté paralysé pour remonter la queue du sourcil.
  • Lifting frontal du côté paralysé pour remonter tout le sourcil trop abaissé.

 

2ème séquelle : RESTAURER LA FERMETURE DE LA PAUPIERE SUPERIEURE

Pour comprendre

La perte de la fermeture de la paupière supérieure est due à la perte de fonction des muscles abaisseurs de la paupière supérieure (muscle orbiculaire). Le muscle releveur de la paupière supérieur privé de l’action antagoniste du muscle abaisseur, maintient la paupière ouverte. La fonction d’ouverture de la paupière reste cependant possible, car le muscle releveur de la paupière supérieure fonctionne normalement.
L’objectif de la restauration de l’occlusion palpébrale, est avant tout, de protéger  la cornée d’infections mettant en jeu le pronostic visuel.


Les diffétentes Techniques pour permettre la fermeture de la paupière supérieure :

1ère technique :   Notre premier choix est l’allongement du muscle releveur de la paupière supérieure :

  • Par une cicatrice dissimulée dans le pli palpébral, le muscle releveur est allongée par un fragment d’aponévrose temporale le plus souvent, ou tendineux (fascia lata prélevé sur la cuisse).

  • Les résultats sont satisfaisants, et corrigent le plus souvent le problème.

 

2ème technique: Alourdissement de la paupière supérieure.

Dans le cas où l’allongement est insuffisant, cette technique, consiste à alourdir la paupière supérieure pour la faire descendre (le plus souvent par du cartilage de conque prélevé sur l’oreille).

 

3ème technique: Réanimation des paupières par transfert du muscle temporal :

  • Une languette de muscle temporal innervée et vascularisée est prélevée et fixée aux paupières.

  • La contraction du muscle temporal permet alors la fermeture des paupières.

  • Cette technique n’est utilisable que dans les rares cas où les lèvres ne nécessitent pas d’être réanimée, car le muscle temporal est le traitement de premier choix pour les lèvres.

 

4ème technique: Transfers musculaires libres microchirurgicaux. Ils sont exceptionnels, et plutôt indiqués pour la réanimation des lèvres (voir plus loin).

 

5ème technique: En cas d’insuffisance de protection de la cornée, malgré ces techniques ou de perte de sensibilité de la cornée :

  • Tarsorraphie totale en cas d’ulcère de la cornée. Elles ne laissent qu’une petite fente palpébrale pour la vision.

  • Tarsorraphie partielle externe ou interne.

  • En fait, nous associons le plus souvent d’emblée une tarsorraphie externe à l’allongement de la paupière supérieure.

 

TRAITEMENT DE LA PAUPIERE INFERIEURE TROP ABAISSEE

Pour comprendre :

La paralysie du muscle orbiculaire de la paupière entraîne l’abaissement de la paupière inférieure. Son bord libre s’arrondit en cupule. Au maximum, la paupière est complètement éversée (ectropion).

Le principe du traitement est donc de remettre en tension la paupière inférieure.


Techniques :

1ère technique: Interventions de remise en tension de la paupière inférieure :

le plus souvent nous utilisons le procédé de Kuhnt-Szymanovski ou procédé de Beyer. Les résultats sont satisfaisants.

2ème technique : Inclusion de soutien dans la paupière inférieure, par une greffe de cartilage de conque prélevée sur l’oreille. Elle permet de redonner à la paupière de la hauteur et du soutien. Les résultats sont satisfaisants.

3ème techique: Suspension de la paupière inférieure par une languette tendineuse. Son relâchement est fréquent, et de fait cette technique est peu utilisée.

 

TRAITEMENT DES LEVRES

Pour comprendre :

La chirurgie de la paralysie des lèvres a pour but de symétriser la bouche au repos et lors de la mimique émotionnelle (sourire, pleurs…).

Nous distinguons les techniques statiques qui symétrisent les lèvres seulement au repos, et les techniques dynamiques.

Les meilleures techniques sont les techniques dynamiques qui permettent de redonner à la lèvre sa mobilité lors du sourire.

 

Techniques chirurgicales dynamiques

1ère technique : Transfert du muscle temporal sur l’orbiculaire des lèvres +++

  • C’est notre premier choix.

  • C’est une technique dynamique qui corrige la position des lèvres au repos, et permet leurs mobilisations lors du sourire.

  • Il existe de nombreux procédés. Notre choix aujourd’hui est la technique décrite par le Dr D.Labbé : la myoplastie d’allongement du muscle temporal.

  • Cette technique a l’avantage d’apporter de bons résultats en recréant tous les types de sourire possible pour répondre à la dynamique naturelle du patient.

  • Contrairement aux autres techniques de transfert du muscle temporal, la technique de Labbé, a l’avantage de ne pas causer de creusement inesthétique de la région temporale.

 

2ème technique : Transfert du muscle masseter

  • Il est proposé en cas d’échec ou d’inutilisation du muscle temporal.

  • Il a deux inconvénients : ce muscle est court et rend difficile une bonne remise en tension de la commissure des lèvres et il ne recrée pas un sourire naturel du fait d’une traction horizontale des lèvres.

 

3ème technique : Transferts musculaires microchirurgicaux

  • Ils sont proposés en dernier recours.

  • Les muscles utilisés sont préférentiellement le droit interne et le petit pectoral.

  • Ces techniques donnent de bons résultats, mais sont soumis à un risque d’échec plus important du fait de la microchirurgie, et des difficultés de réinnervation du muscle transféré.

 

Techniques statiques n’agissant que sur la symétrie des lèvres au repos

1ère technique : La suspension commissurale par le fascia lata : cette technique nécessite 2 interventions espacées de quelques semaines. Le résultat est bon au repos, mais n’a aucune action sur la mimique.

2ème technique : Cheiloplastie : c’est une plastie de réduction de la lèvre trop distendue par paralysie

3ème technique : Lifting cervicofacial, pour retendre une commissure tombante et remonter le sillon nasogénien effacé.

4ème technique : Résection du sillon nasogénien : permet de corriger l’affaissement de la joue au niveau du sillon, et de remonter la commissure des lèvres. De plus, cette technique peut permettre de recréer un sillon nasogénien.

 

Traitement des déformations du côté sain.

Pour comprendre :

Le côté sain présente une hyperactivité musculaire, du fait de l’absence de muscles antagonistes.

Cette hyperactivité musculaire est responsable de l’aspect grimaçant de la face.

Pour rendre une symétrie au visage, il est le plus souvent indispensable de modérer l’hyperactivité du côté sain.

 

Techniques:

1ère technique : Myectomies

  • Ce sont des résections musculaires ciblées, concernant des muscles sains mais hyperactifs.
  • Ces résections concernent les muscles les plus actifs du côté sain.
  • Elles peuvent concerner les muscles du front, des sourcils, des lèvres, de l’aile du nez et du menton.

2ème technique : Neurotomies

  • Il s’agit de la section des branches du nerf facial destinées aux muscles hyperactifs du côté sain.
  • Elles sont difficiles à contrôler, et leur résultat semble moins stable que les myomectomies

3ème technique : Toxine botulique

  • Elle permet de paralyser les muscles hyperactifs sans chirurgie.
  • L’injection est réalisée en consultation.
  • Son action est transitoire : 4 à 6 mois.
Docteur Yohann DERHY

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