Quand envisager une reconstruction mammaire après un cancer du sein ?

La reconstruction mammaire fait actuellement partie intégrante du traitement du cancer du sein.
Elle doit etre évoquée des la premiere consultation avec le cancérologue.

Il est vivement conseillé de prendre rendez-vous avec un chirurgien plasticien des que vous apprenez que l'ablation du sein devra etre réalisée. Cette consultation est tres précieuse pour vous expliquer les possibilités étendues de reconstruction mammaire. Cette consultation est une formidable source d'espoir pour la patiente.

La reconstruction mammaire est systématiquement proposée , et peut etre réalisée au choix :

• soit reconstruction mammaire d'emblée, dans le meme temps que la mastectomie (ablation du sein malade) : on parle de reconstruction mammaire immédiate. Elle est réalisable dans des cas tres précis.

• soit reconstruction mammaire de façon différée : classiquement 3 mois apres la mastectomie en l'absence de radiothérapie postopératoire, ou 1 an apres la fin de la radiothérapie.

Quelles sont les techniques de reconstruction du sein après cancer ?

Nous distinguons 5 techniques :

• RECONSTRUCTION PAR PROTHESE MAMMAIRE (dont les protheses mammaires d'expansion)
• LAMBEAU DE GRAND DORSAL
• LAMBEAU TRAM
• RECONSTRUCTION PAR DIEP
• LIPOFILLING ET RECONSTRUCTION DU SEIN

Objectifs de la reconstruction mammaire

La reconstruction mammaire a 3 objectifs :

1. reconstruire le sein en apportant un volume

2. symétriser le sein controlatéral

3. Reconstruire l'aréole et le mamelon

Aujourd'hui, la chirurgie plastique est capable d'assurer ces trois objectifs avec de tres bons résultats qui apportent satisfaction aux patientes et aux chirurgiens.

Combien d'interventions sont nécessaires pour une reconstruction mammaire ?

Classiquement, une reconstruction mammaire se fait en 2 ou 3 étapes :

• 1ere étape : reconstruction du sein manquant

• 2 eme étape trois mois apres : symétrisation du sein restant et reconstruction de l'aréole

• Parfois, une étape intermédiaire de retouche du sein reconstruit est réalisée avant de symétriser le sein restant.

Pour ne pas etre déçue, il faut bien comprendre que le sein reconstruit ne sera jamais identique au sein manquant. La chirurgie de reconstruction mammaire recrée un volume. L'ancienne forme de votre sein est difficilement obtenue, cependant le but de la reconstruction mammaire est de faire qu'elle s'en rapproche le plus possible.

Quelle est la meilleure technique de reconstruction mammaire ?

Il n'y a pas de meilleure technique dans l'absolu. La meilleure technique est celle qui répond aux exigences de votre anatomie et à votre souhait.

Alors, comment faire pour choisir de façon éclairée ?

Pour vous aider à y comprendre quelque chose, il faut d'abord distinguer 2 grandes catégories de techniques :

• Les protheses mammaires, y compris les protheses d'expansion tissulaire

• Les lambeaux : muscle grand dorsal (dans le dos), muscle grand droit TRAM, lambeau DIEP avec microchirurgie

Le choix technique du chirurgien est principalement guidée par notre seul modele : le sein restant. C'est notre modele de référence.

En fonction de ses caractéristiques, nous choisirons la technique.

A cela vient s'ajouter la qualité de la peau du côté à reconstruire. Selon sa qualité, notre choix technique sera différent.

Comment se fait le choix de la technique de reconstruction mammaire ?

Notre choix peut se simplifier de la façon suivante :

Le sein restant n'est NI TROP GROS, NI TROP TOMBANT, et votre peau thoracique est de bonne qualité :

• La Reconstruction mammaire par prothese est le choix idéal, au vu de la qualité esthétique du résultat et de la simplicité de la procédure chirurgicale.

• Nous pouvons y associer un lambeau d'avancement de la peau de l'abdomen qui permet de créer un meilleur galbe de la partie inférieure du sein reconstruit.

• Parfois, nous pouvons utiliser des protheses d'expansion : elles permettrent de distendre la peau pendant 3 mois, afin d'obtenir un aspect du sein plus tombant ou plus gros par pose d'un prothese plus importante. Cette technique présente la contrainte d'obliger à des gonflements de la prothese 2 fois par semaine pendant 3 mois. Un résultat aussi efficace peut etre obtenu plus rapidemment par le lambeau d'avancement de l'abdomen décrit ci-dessus.

 

Le sein restant est GROS et / ou la peau thoracique est peu souple ou de mauvaise qualité (suite à de la radiothérapie par exemple) : Reconstruction mammaire par LAMBEAU préférentiellement :

• Notre choix va préférentiellement vers le lambeau de grand dorsal associé à une prothese mammaire du fait de sa grande fiabilité et la qualité des résultats esthétiques

• Le lambeau de muscle grand droit ou lambeau TRAM a selon nous de moins en moins d'indications, notamment du fait des faiblesses de la paroi abdominale importante qui en résulte (risque d'éventrations) et de risques plus importants de phlébite et d'embolie pulmonaire.

• Les lambeaux avec microchirurgie, dont le meilleur nous semble etre le DIEP, meme s'ils donnent de beaux résultats esthétiques doivent etre réservés aux cas ou aucune des techniques précédentes ne peut etre réalisée. En effet, il existe une lourdeur opératoire et des risques d'échec bien plus importants qu'avec les autres techniques. Ceci expliquant la nécessité d'etre opéré par des chirurgiens tres entraînés à cette technique. Nous avons l'expérience.

En cas de reconstruction mammaire par lambeau, lequel choisir ?

Notre attitude aujourd'hui s'appuie sur 3 principes :

• ne pas faire compliqué si l'on peut faire plus simple pour un résultat sans grande différence

• ne pas mettre en danger le patient par des techniques trop lourdes

• utiliser d'abord les techniques qui marchent le mieux

 

De ces principes, mon choix de lambeau se fait de la façon suivante :

• Premier choix : le lambeau de grand dorsal, car il est fiable et ne génere aucune séquelle fonctionnelle. Son seul préjudice est sa cicatrice, mais elle s'estompe lorsqu'elle est positionnée de façon oblique dans le sens des plis du dos.

• Second choix : les lambeaux abdominaux. Le côté séduisant est la réalisation d'une cicatrice dissimulée dans la culotte. En réalité cette cicatrice est généralement plus haute que dans une plastie abdominale esthétique et donc moins esthétique qu'on ne le pense. De plus, ces lambeaux ont plus de risque d'échec que le grand dorsal. Les risques de faiblesse musculaire abdominale secondaire font que nous ne pratiquons quasiment plus de lambeau abdominal emportant le muscle (TRAM) , et privilégions le DIEP.

Quand reconstruit-on l'aréole et procede-t-on à la symétrisation du sein restant ?

Avant tout, il faut savoir que la symétrisation du sein restant n'est pas systématique, meme si c'est le cas de figure le plus fréquent.

Dans tous les cas, une évaluation du sein reconstruit est faite 3 mois apres la reconstruction mammaire :

• Si l'aspect du sein reconsrtruit est satisfaisant, nous procédons à la reconstruction de l'aréole et du mamelon. Si c'est nécessaire, la symétrisation du sein restant est réalisée dans le meme temps.

• En revanche, si l'aspect du sein reconstruit peut etre amélioré, nous procédons à des retouches de la reconstruction mammaire, avant de reconstruire l'aréole.Le sein une fois retouché sera réévalué 2 à 3 mois plus tard, et nous pourrons reconstruire l'aréole et symétriser le sein restant.

Peut-on réaliser une reconstruction mammaire immédiate ?

Oui, dans certains cas. La reconstruction mammaire immédiate a lieu dans le meme temps opératoire que la mastectomie (ablation du sein).

Les indications de reconstruction mammaire sont toujours décidées en concertation avec les différents médecins entrant dans la prise en charge du cancer : cancérologue, gynécologue et chirurgien plasticien.

Les indications de reconstruction mammaire immédiate sont les suivantes (ces informations ne peuvent etre expliquées que dans un langage tres "médical", je pourrai vous simplifier les choses lors de la consultation) :

• Carcinomes intracanalaires (ou "in situ") : C'est l'indication de choix, car il n'y a pas de traitement adjuvant et la conservation de l'étui cutané est possible (skin sparing mastectomie). Tous les modes de reconstructions peuvent etre utilisés.

• Apres mastectomie pour récidive : La patiente a déja eu de la radiothérapie lors du traitement initial apres tumorectomie. Une exérese importante de peau est souvent nécessaire et une reconstruction par prothese présente un fort taux de coque, car la peau irradiée est abimée. Il faut privilégier une reconstruction par lambeau permettant un apport cutané important

• Ces indications restent à valider. Les reconstructions par prothese sont à éviter si une radiothérapie post-opératoire est prévue (risques de coque importants) ou si un curage des ganglions de l'aisselle est réalisé (ce qui a tendance a etre moins fréquent avec le développement de la technique du ganglion sentinelle) du fait d'un plus haut risque de complications post-opératoires.